BRADİKARDİ – TAŞİKARDİ TEDAVİSİ

BRADİKARDİ – TAŞİKARDİ TEDAVİSİ

 

BRADİKARDİ

 

  • Kalp atımının 60’ın altında olmasına bradikardi denir.
  • Bradikardinin yetişkinde müdahale sınırı 50/dk dir. Dakikada 50nin altında olan atımlarda hasta stabil mi? Anstabil mi? Değerlendirmesi yapılır.
  • Anstabilite bulguları varsa müdahale edilir.
  • Yetişkinde 20/dk’nın altında atım olası durumunda kalp kardiyak outputu sağlayamadığı için ölümcül ritimlere dönebilir.
  • Bebeklerde kardiyak kompresyon sınırı 60/dk’dır (60/dk altında
    kardiyak kompresyon uygulanır.).

 

STABİL – ANSTABİL

Stabilite – anstabilite değerlendirmesinde 5 kriter incelenir;
1. Bilinç durumu? (bilinç açık, oryante olmalı)
2. İskemik göğüs ağrısı var mı? (olmamalı)
3. Sistolik kan basıncı? (90mmHg’nın üstünde olmalı)
4. Akut kalp yetmezliği? (olmamalı)
5. Şok belirtileri? (olmamalı)
• Eğer bu 5 kriterden 1 yada daha fazlasında olumsuzluk var ise hasta anstabil kabul edilir.
• Yok ise stabil olarak kabul edilir

 

STABİL BRADİKARDİ TEDAVİSİ

Stabil bradikardide hasta asistoli riski açısından değerlendirilir, risk yoksa gözlemlenerek hastaneye nakledilir.

Asistoli riski nasıl değerlendirilir?
• 2. derece tip 2 AV Blok (Mobitz Tip 2)
• 3. derece AV Blok (tam blok) + geniş QRS
• 3 sn’den fazla QRS çıkmaması

Yukarıdaki risklerden birisinin olması, hastanın asistoli olma riski olduğunu ve anstabil kabul edilmesini göstermektedir.

 

 

YETİŞKİN BRADİKARDİ TEDAVİSİNDE;

  • Hava yolu kontrol edilip açıklık sağlandıktan sonra Hastanın solunum güçlüğü, oksijen ihtiyacına göre uygun O2 maskesiyle O2 desteğine başla,
  • Hastayı monitörize et,
  • Damar yolu aç,
  • Vital bulguları al, mümkünse, olay yeri müsaitse anemnez almaya çalış, SAMPLE sorgula,
  • STABİLİTE veya ANSTABİLİTE bulgularından herhangi biri var mı yok mu değerlendir,

VARSA; 

  • ANSTABİLİTE bulgularından herhangi biri varsa ve atım 40/dk altındaysa,
  • 0,5 mg Atropin IV uygula
  • Atropine yanıt yeterli değilse;
  • KKM danışarak Atropin 0,5 mg IV ver (maks. 3 mg olacak şekilde tekrarla )
  • AV BLOK var ise Transkütanöz Pace Maker düşün,
  • Dopamin IV infüzyon 2-20 mcg/kg/dk başla
  • Adrenalin 2-10 mcg/dk

NOT: Bu adımları uygularken Komuta Kontrol Merkezinden onay almayı unutma. !!!

ANSTABİLİTE BULGULARI YOKSA;

  • Asistoli riski var mı değerlendir,
  1. Yakın asistoli
  2. Mobitz Tip II AV Blok
  3. Total kalp bloğu + Geniş QRS
  4. Ventriküler duraklama >3sn

HASTAYI HER AŞAMADA NAKİL İÇİN HAZIRLA…

 

BRADİKARDİDE ATROPİN TEDAVİSİ

 

  • Bradikardinin ilk tedavisi Atropin’dir.
  • 0,5 mg Atropin IV puşe olarak uygulanır,
  • Yanıt alınmaması durumunda maximum 3 mg olacak şekilde 3-5 dk’da bir 0.5 mg IV puşe uygulanır,
  • Atropin 0,5 mg altında veya yavaş olarak uygulanırsa PARADOKSAL BRADİKARDİYE sebep olacağından dikkatli uygulanmalıdır.
  • 2. derece tip 2 AV Blok veya 3. derece AV blok varsa bir doz 0.5mg atropin uygulanır yanıt alınamazsa diğer dozlar uygulanmadan transkütenoz external pacemaker uygulamasına geçilir.

 

TRANSKÜTANÖZ EXTERNAL PACEMAKER

  • Pace maker kalp pili anlamı gelmektedir,
  • Kalbe cerrahi işlemle yerleştirilen intrakardiyak pace maker (ICD) ve pace maker özelliği bulunan defibrilatörler vasıtasıyla uygulanabilen trankütanöz external pacemaker olarak 2 çeşidi vardır.
  • Transkütenöz external pacemakerda 2 ped hastanın üzerine defibrilasyonda yapıştırıldığı şekilde yapıştırılarak uygulanır.

ICD PACE MAKER EKG ÖRNEKLERİ

       

 

TRANSKÜTANÖZ EXTERNAL PACE MAKER

  • Trankütenöz external pacemaker’da iki mod bulunmaktadır. Demand modu ve fixed modu.
  • Demand modu: en çok tercih edilen moddur. Hastanın var olan atımlarını atımın olmadığı durumlarda elektriksel uyarı vererek arttırır.
  • Fixed modu: hastanın var olan atımını dikkate almaksızın uygulaması istenilen elektriksel uyarıları eşit aralıklarda kalbe iletir.
  • Olası komplikasyonları ndeniyle fixed modu değil demand modu tercih edilmelidir.
  • Transkütenöz external pacemaker uygulamasında hastanın bilinci açıksa 2,5-3mg IV Midazolam (Dormicum®) ile sedatize edilmelidir.
  • Pacemaker için iki ayar gereklidir.
  • Miliamper (mA) ve rate (hız) ayarı
  • Hız ayarı dakikada kaç atım olmasını istiyorsak o sayıya ayarlanır.
  • Miliamper için başlangıç 10 jull’dür.
  • 10 Jull ayarlandıktan sonra hastanın karotis arterden nabzı sayılır. Eğer seçtiğimiz hızda atım çıkmamışsa miliamper 5 – 10 jull arttırılarak tekrar nabız sayılır. Bu işlem nabız sayısı istediğimiz seviyeye ulaşıncaya kadar tekrarlanır ve istenilen atım sayısına ulaşıldığında sabit tutulur.

DOPAMİN İNFÜZYONU

 

  • 1 ampül dopamin 200 mg’dır. (200.000 mgr)
  • Dopamin bradikardide ‘2 – 20 mcg / kg / dk’ infüzyon uygulanmaktadır.
  • 100 ml izotonik içine 100 mg (yarım ampül) dopamin koyulur, böylelikle 1 ml’de 1 mg (1000 mcg) Dopamin olmuş olur.

FORMÜL: mcg x kg x 60                                                  1 kg : 1000 g

1 g : 1000 mg

1 mg : 1000 mcg

 

 

DOPAMİN İNFÜZYONU FORMÜL 2

  • 1 Ampül Dopamin® 200 mg’dır.
  • 100 mg (1/2 ampül) Dopamin 500 ml İzotonik içine eklenir.
  • Bir dakikada serum haznesine hastanın kilosunun yarısı kadar damla damlamalıdır.
  • Örn: 100 kg olan bir hasta için dakikada 50 damla.
  • Bu formül 5 mcg / kg / dk dozudur. (Dakikada hasta kilosunun yarısı)
  • Dakikada hasta kilosu kadar damla olması 10 mgr / kg / dk
  • Dakikada hasta kilosunun 1,5 katı 15 mgr / kg / dk
  • Dakikada hasta kilosunun 2 katı 20 mgr / kg / dk’dır.
  • Hasta kilosunun 2 katını geçmemelidir.

ADRENALİN İNFÜZYONU 

  • Adrenalin infüzyonu bradikardide dopamin infüzyonuna yanıt alınamadığı durumlarda 2-10 mcg /dk olarak uygulanmaktadır.
  • 1 mg adrenalin 1000 mcg yapmaktadır.
  • 1000 ml izotonik içine 1 ampül (1000 mcg) adrenalin katılır ise 1ml de 1 mcg adrenalin içeren mayi hazırlamış oluruz.
  • 2 mcg / dk hızda uygulamak için dakikada 2 ml, saatte 120 ml (2x60ml) infüzyon uygularız.
  • Formül oran orantı kullarak 500 – 250 – 100 ml’lik sıvılara da uygulanabilir.

 

TAŞİKARDİ

 

  • Dakikada 100’ün üzerinde olan atımlara taşikardi denir.
  • Dakikada 150’nin üzerinde olan her taşikardiye müdahale edilmesi gerekir. (Dolayısıyla taşikardi müdahale sınırı 150/dk’dır.)
  • Taşikardi öncelikle Nabızlı – Nabızsız olarak değerlendirilir.
  • Nabızsız taşikardilerde (VT-VF) resüsitasyon’a başlanır.
  • Nabızlı taşikardi ise “stabil anstabil, düzenli düzensiz, dar QRSli geniş QRSli” diye sınıflandırılarak tedavi edilir.

Taşikardik ritimlerde hastanın bilinç durumu değerlendirildikten sonra nabız kontrol edilmelidir. Hastanın nabzı varsa NABIZLI TAŞİKARDİ yoksa NABIZSIZ TAŞİKARDİ olarak tedaviye devam edilmelidir.

Nabızsız taşikardilerde vakit kaybedilmeden Resüsitasyona başlanmalıdır.

Nabızlı taşikardilerde ise stabil mi anstabil mi değerlendirilip tedavisine başlanmalıdır. Stabilse medikal tedavi, anstabilse kardiyoversiyon ile devam edilir.

 

NABIZLI TAŞİKARDİ

  • Tüm hastalıklarda olduğu gibi taşikardiye yaklaşımda da en önemli tedavi altta yatan sebebi kaldırmaktır.
  • Altta yatan sebebi tedavi etmemize rağmen hız kırılmıyorsa yada altta yatan sebebi tedavi edemiyorsak müdahale için stabilite anstabilite değerlendirmesine geçilmelidir.

 

Stabilite – anstabilite değerlendirmesinde 5 kriter  incelenir;

1.Bilinç durumu? (bilinç açık, oryante olmalı)

2.İskemik göğüs ağrısı var mı? (olmamalı)

3.Sistolik kan basıncı? (90mmHg’nın üstünde olmalı)

4.Akut kalp yetmezliği? (olmamalı)

5.Şok belirtileri? (olmamalı)

 

  • Eğer bu 5 kriterden 1 yada daha fazlasında olumsuzluk var ise hasta anstabil kabul edilir.
  • Yok ise stabil olarak kabul edilir.

 

STABİL TAŞİKARDİ TEDAVİSİ

 

 

STABİL TAŞİKARDİ

DAR QRS’Lİ RİTİM

 

RİTİM DÜZENLİ Mİ DÜZENSİZ Mİ DEĞERLENDİR; 

DÜZENLİ İSE;

  • Vagal manevraları uygula, Taşikardi vagal manevralardan sonra kırılmadıysa
  • ADENOZİN 6 mg IV bolus uygula, yanıt alınamazsa 12 mg uygula, tekrar yanıt alınamaması durumunda 18 mg uygulama yap,
  • ADENOZİN yoksa 0,25mg/kg DİLTİAZEM uygula, yanıt alınamaması durumunda 0,35mg/
  • Uygulamaları yaparken hastayı monitörize takip etmeyi unutma,
  • Her aşamada Komuta Kontrol Merkezinden onay almayı unutma!!!

Normal Sinüs Ritmi sağlandıysa; 12 kanal ekg kaydı al, taşikardi tekrarlarsa tedaviye tekrar adenozin ile başla

 

RİTİM DÜZENSİZ İSE; 

 

NOT: Algoritmada bulunun Adenozin uygulaması 6 – 12 – 18 şeklinde güncellenmiştir.

 

(VAGAL MANEVRALAR İLE TEDAVİMİZE BAŞLAYALIM DAHA SONRA DA MEDİKAL TEDAVİMİZE GEÇELİM.)

 

VAGAL MANEVRALAR

 

  • Vagal manevralar nervus vagus (X. Kafa çift siniri)’un uyarılmasıyla parasempatik sistemin etki göstermesine sebep olan uygulamalardır.

Vagal manevralardan sonra kalpte;

  • Sinüs nodunda, uyarı oluşum hızı azalır,
  • Atriyoventriküler (AV) nodda, iletim hızı yavaşlar ,
  • Atriyal dokuda, iletim hızında değişme olmaz.
  • His-Purkinje sisteminde önemli bir değişiklik olmaz.
  1. KAROTİS SİNÜS MASAJI
  2. MODİFİYE MALSALVA MANEVRASI
  3. DALMA REFLEKSİ
  4. OKÜLOKARDİYAK REFLEKS

 

 

KAROTİS SİNÜS MASAJI

  • Karotid arterin sinüs kısmıyla bağlantılı olan 9. kafa çift siniri olan glassofarengeal sinirin uyarılmasıyla meydana gelir.
  • Hasta supin pozisyonda yatırılır ve karotid arter atımlarını daha iyi alabilmek için boyun, masaj yapılacak alanın karşı tarafına çevrilir. Karotid sinüs sıklıkla mandibula köşesinin altında, tiroid kartilaj seviyesinde yer alır. Arteryal atımın kenarındadır.
  • Sürekli elektrokardiyografik ve kan basıncı monitörizasyonu gereklidir
  • Basınç 5-10 saniye tek karotid sinüse uygulanır. Sirküler tarzda pulsatil basınç daha efektif olabilmesine rağmen, sürekli baskı tekrarlanabilir olabileceği için daha fazla önerilmektedir.

                                         

 

  • Yanıt alınamaz ise 1-2 dakika sonra karşı taraftan aynısı denenir.
  • İlk önce hangi taraftan yapılacağı ile ilgili kesin veriler olmasa da, kişinin sağlaksa sağ taraftan, solaksa sol tarafından yapılmasını önermektedir. (İnsanların %95i sağlak olduğu için sağ taraftan uygulanması önerilebilir.)

KONTRENDİKASYON 

  • Geçici iskemik atak ve stroke öyküsü, tek taraflı karotid arter stenozu veya karotid arter üfürümü olan hastalarda önerilmemektedir.
  • Çift taraflı yapılmamalıdır.

 

VALSALVA MANEVRASI

 

Kişinin ıkındırılmasıyla gerçekleştirilir.

İlk uygulanan hastanın ıkındırıldığı yöntem valsalva manevrası olarak adlandırılmıştır fakat daha sonra geliştirilerek yarı oturur pozisyondaki hastanın ıkınması bittikten sonra başının indirilip ayaklarının kaldırıldığı işlem modifiye valsalva manevrası olarak adlandırılmıştır.

  • Genellikle uygulama sırasında bir enjektöre veya manometreye üflemeyi önerse de (40 mmHg basınç oluşturmak için) sıklıkla bu durum gerekli değildir.

UYGULAMA:

  • Hasta yarı oturur pozisyona alınır, normal bir soluk alımı sonrasında kişisinin nefesini tutup akciğerlerini ekspirasyona zorlayarak ıkındırılması istenir.
  • 10 – 15 saniye devam ettikten sonra normal nefes alması istenerek başı aşağı indirilip ayakları kaldırılır.
  • 15 sn bekledikten sonra hasta eski haline geri getirilir.
  • Boyun ven dilatasyon ve kırmızı yüz uygun yapıldığını gösterir.

 

DALMA REFLEKSİ

Dalma refleksi yetişkin ve çocukta uygulanmak üzere ikiye ayrılır;

  • Erişkinlerde daha sıklıkla uygulanan; hasta oturur pozisyonda iken, nefesini tutup 10 – 20 C sıcaklıktaki suya yüzünü daldırması istenir. Bu süre 20 – 30 saniye civarında seyretmelidir. Bradikardik yanıt sıklıkla 10 – 30 sn içerisinde olur. Çok derin nefes alması veya 10 C altındaki su sıcaklıkları taşikardiye neden olabilir.

 

  • 4 yaş altında etkili olan tek manevra, yüze buz torbası koyarak uygulanan dalma refleksidir.
  • Tekniğin uygulanması sırasında buz torbasının, 15 saniyeye kadar, ağzı ve yüzü kapatarak solunumu durdurması istenir. Eğer normal ritim görülürse bu süre beklenmez.

 

OKÜLOKARDİYAK REFLEKS

 

Okülokardiyak Refleks

  • Göz cerrahisi sırasında sıklıkla tanımlanan bu refleks; göz küresine bası sonrasında kalp hızında ve / veya kalp basıncında azalma ile süre gelir.
  • Klinik pratikte yüksek riskli kabul edildiği için önerilmez.

 

 

NOTLAR; 

  • Vagal uyarıların komplikasyonları hafife alınmaması gerekir.
  • Valsalva manevrasının en büyük yan etkisi kulak zarı üzerinedir. Etkinliği ve hayati komplikasyonları diğer vagal uyarılara göre daha az olduğu için 1. öncelikle önerilir.
  • Karotid sinüs masajı serebral dolaşımda azalma, emboli riski gibi durumlardan dolayı uygulama önerisi 2. sıradadır.
  • Dalma refleksi kalp atışındaki değişikliklerin etkisiyle su yutma ve boğulma olabileceği için 3. öncelikle önerilir.
  • Yüze buz uygulaması çocuklarda uygulanabilen tek yöntemdir.
  • Okülokardiyak refleks hem yetişkin hem çocuk için önerilmemektedir.

 

STABİL TAŞİKARDİ TEDAVİSİ

ADENOZİN UYGULAMASI

 

  • Adenozin plazma yarılama süresi çok kısa olan bir ilaçtır. (2-4 sn.)
  • Uygulanacak damaryolu büyük branülle açılmış olmalıdır.
  • Kalbe yakın damaryolu kullanılmalıdır.
  • Uygulaması IV flash puşe olarak yapılır ve ardından 10-20 cc flash SF uygulanır.
  • Hastada çarpıntı, nefes almada güçlük, ajitasyon, huzursuzluk gibi kompliaksayonlara neden olma potansiyeli yüksektir.

 

METOPROLOL (BELOC) UYGULAMASI

  • Metoprolol (Beloc®) dar QRSli düzensiz taşikardilerde ilk tedavi olarak, dar QRSli düzenli taşikardide Diltiazem’e yanıt alınaması durumunda yada geniş QRSli ritim Dal bloktan dolayı geniş durumdaysa ve adenozin, diltiazem yoksa (alttaki ritim dar QRSli olduğu için) uygulanabilmektedir.
  • Yetişkinlerde doz hesaplamasına gerek olmaksızın 5 mg / IV uygulanır.
  • Uygulama hızı dakikada 1-2 mg olmalıdır. (2,5-5dk)
  • Yanıt alınamadığı durumlarda 5 dk ara ile maximum 15 mg’a kadar uygulanabilir.

 

STABİL TAŞİKARDİ TEDAVİSİ 

GENİŞ QRS

 

RİTİM DÜZENSİZ;

  • Dal bloklu AF ise dar kompleks gibi tedavi edilir.
  • Torsades de Pointes ise Magnezyum 2gr/10dk dozunda uygula.

RİTİM DÜZENLİ;

  • Ventriküler taşikardi veya tanımlanamayan başka bir ritim ise; AMİODARON 150 mgIV 20-60 dk
  • Dal bloklu SVT düşünülüyor ise düzenli dar kompleks taşikardi gibi tedavi edilir (Adenozin ile başla)

 

AMİODARON UYGULAMASI

  • Amiodoron stabil geniş QRSli düzenli taşikardide IV infüzyon olarak 20 – 60 dakikada uygulanmalıdır.
  • Amiodaron dextro ile sulandırılmalıdır.
  • İnfüzyon esnasında hastada anstabilite bulguları gelişirse kardiyoversiyona geçilmelidir.

 

MAGNEZYUM UYGULAMASI

  • Torsades de Pointes (Torsad) ritminin magnezyum eksikliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
  • Torsadda replasman tedavi olarak 2 gr IV Magnezyum 10 dk’da infüyon olarak uygulanır.
  • 1 amp Magnezyumda (10ml % 15 amp) 10 ml’de 1.5 gr Magnezyum bulunur.
  • 2gr Magnezyum 13,3 ml IV sf ile uygulanmalıdır.

 

ANSTABİL TAŞİKARDİDE KARDİYOVERSİYON

  • Anstabil nabızlı taşikardilerde yada stabil taşikardi tedavi yöntemlerine yanıt veremeyen hastalarda yapılan işlemdir.
  • QRSlere denk gelerek uygulanarak daha az enerji ile daha fazla yanıt alınır. Bu yüzden senkronize (SYNC) özelliği açılarak uygulanır.
  • SYNC açıldıktan sonra monitörde QRSlerin üzerinde ok, çizgi, üçgen gibi belirtiler çıkar.
  • Kaşıklar defibrilasyondaki gibi yerleştirilir.
  • Kardiyoversiyonda hastanın bilinci açık olabileceği unutulmamalı ve bilinç açıksa Dormicum (Midazolam) ile sedasyon uygulanmalıdır. (2,5-3mg IV )

 

ANSTABİL TAŞİKARDİ KARDİYOVERSİYON

 

DÜZENLİ

DAR-DÜZENLİ: 6 mg Adenozin geçmezse 50 j kardiyoversiyon

 

GENİŞ- DÜZENLİ : 100 J

 

DAR- DÜZENSİZ : 120- 200 J

 

GENİŞ – DÜZENSİZ : DEFİBRİLASYON 120 – 200 J

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir